受线1
作者:林一平      更新:2023-05-10 09:09      字数:4266
  手术果然在天擦黑了才做完。
  李主任是今晚的夜班,陈文强就说:“老李, 咱倆换一下, 你明天再上夜班。”
  知道陈文强是为自己好, 李主任就笑着接受了。站了大半天, 他早感觉到很疲惫了。身陷囹圄的那十来年, 不仅是在一个外科大夫最好的年华里断了他的职业发展, 也极大地毁坏了他的身体健康。
  他现在也就是一个空架子而已。
  石主任跟着陈文强一起把患者送到监护室安置好, 然后才说:“陈院长, 你和李大夫明天有手术,我昨晚的夜班就是在科里睡了一夜罢了, 今晚还是我来看着这患者好了。”
  陈文强很痛快地答应,反正石主任住单身宿舍, 回去了也是他一个人。“那今晚就辛苦你了。有什么事儿忙不过来喊小李搭把手, 她住科里呢。”
  石主任笑着点头应了。
  可是这一夜就没有昨晚的好运气了,到早晨交班的时候, 石主任还在手术室里没回来呢。
  *
  李主任就问:“小李,老石那儿是什么手术?”
  “肝硬化大呕血的。区医院转过来的。叫了梁主任上台。”
  “没下三腔二囊管?”
  “四个月前第一次呕血是内科下了三腔二囊管,这是第二次了。今天凌晨内科请会诊,石主任去的, 然后找了梁主任决定急诊手术。大约六点多点儿送患者进的手术室。”
  这手术李敏心痒痒的不行,但她记得今天有一台重要的择期手术, 只好眼巴巴地看着石主任去手术室了。
  “交班了。”护士长的时间把握得很准。
  重点是昨晚的那个患者。所有人不得不佩服其生命力的强盛。只不过一晚的时间, 那么重的伤势, 其生命体征恢复的速度, 就让所有人对他能康复抱了明确的期待。而上周那几个西瓜刀互相捅伤的患者,经过支持治疗后伤情也有明显好转。
  “科里有两、三个重患,你们各班都打起精神来。尤其是上特护的人,千万不要疏忽了。陈院长,你有什么事儿没?”
  “没有。”
  “散会。”
  *
  今天的择期手术是一例硬脊膜动静脉瘘。
  患者自诉在半年前无诱因地出现了双下肢远端无力,右侧偏重。双腿酸胀能行走,无踩棉花感,但下楼梯曾数次摔到。最近三个月发展到站立困难,需要借住拐杖辅助,并出现二便障碍,表现为排尿费力有尿不尽感,大便每天3-5次。
  患者在当地曾做腰椎ct检查,诊断是腰间盘膨出椎间孔狭窄,治疗三个多月未见效果转来省院骨科病房。
  在国内腰间盘膨出、椎间孔狭窄是归骨科的病种。好在向主任为人虽跋扈,但是眼光和临床技术不含糊,在经治的临床大夫给患者做了磁共振mri后,他发现不能排出脊髓血管畸形,立即发了会诊单给陈文强。
  陈文强带着李敏去会诊,根据mri的影像,诊断为“脊髓血管畸形硬脊膜动静脉瘘sdavf”收了过来。然后李敏便在陈文强的指导下,在胡主任的配合下,先给患者做脊髓血管造影(mra)检查。
  mra这个检查不需要向血管内注入造影剂,利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管,基本能够显示了供血的动脉、瘘口和引流的静脉。
  但是这个无创的检查,显示的结果不能令陈文强满意。
  胡主任曾建议陈文强试试有创造影检查。陈文强犹豫了很久还是放弃了。
  “老胡,我查到了数例造影剂中毒导致截瘫的案例报道,即便是水溶性的造影剂,患者出现不耐受时的反应也很强烈。怕这患者承受不了,我想做术中造影。”
  胡主任摇头反对:“这么冒蒙地上台,术中造影要也显示得不好呢?危险性太高。”
  “两害相较取其轻。他才五十出头,就此截瘫太可惜了。”
  *
  “小李,你推患者去手术室。”陈文强对这个患者看得很重。从这个患者转过来之后的病历,陈文强没让实习生沾手一个字。李敏做的每一项术前准备、写下的每一个医嘱,他都要仔细看过。
  对这个患者师生俩人投注了极大的精力。所有的临床表现、查体结果,还有鉴别诊断等,李敏单用了一个本子做记录。
  因为硬脊膜动静脉瘘(sdavf)这个病例是最近几年才走入陈文强视线中的。从1977年kendall和logue首次报告了10例sdavf以来,他们师生俩翻遍了国内最近十年的神经外科专业数得着的期刊,尚未查到国内有人做过这方面的病例报道。
  这个属于神经外科的显微手术并不复杂,比他们上次做的“烟雾病”要好做很多。
  第一种手术方案是瘘口切除(阻断)术:只需要切除瘘口、然后做相应的硬脊膜修补,但是涉及要切除胸椎t4-t6之间神经根穿过的部分硬脊膜,不能损伤了神经根。
  另一种方案是直接切除引流静脉。这是上一种方案不能实施时采取的手术方式。
  因为第一种方案里的切除或阻断瘘口,可能会引起相应脊髓节段的缺血、坏死,然后就会出现术后最可怕的并发症——截瘫。
  术前困扰陈文强和李敏最多的就是胸椎t4到t6间的动脉行止和供养的脊髓节段。
  供养脊髓的动脉来源复杂,颈椎、胸椎、腰椎各个不同。
  虽然这些供养脊髓的动脉,不是单根、直达某个脊髓段,动脉分支间有吻合存在,但在胸椎t4水平多会出现两条根动脉的吻合薄弱点;且一旦某一支完全截断、发生缺血现象后,这些吻合又不能建立起有效的侧支循环,既不足以信赖、也不能依靠。
  这种动脉解剖的不确定、复杂性、结构的纤细性,是手术最大的危险所在。
  为此术前陈文强找李敏专门谈话。
  *
  “这个手术我准备在术中进行局部动脉造影。这样所需要注入的造影剂份量就少很多、患者发生造影剂意外的可能就非常小。而且我还准备在分流的静脉近端立即抽血,尽量减少造影剂在血管中残存的余量。你明白我的意思吗?”
  李敏点点头说:“我明白。老师你说。”
  陈文强深吸一口气说:“但是术中造影、点片就避免不了会受线。即便我们俩穿着铅衣,对身体的损伤也还是不好估量。我是没什么事儿的,儿子女儿都这么大了,不涉及生育的问题。但这么做就要求你起码半年内不能怀孕,免得卵巢吃线造成卵子异常出现畸形。”
  如果是与患者交代这些,李敏不会有异常心里波动,可涉及到自己身上了,作为一个未婚的女孩子,她还是略微有些害羞。
  “嗯,我明白了。我没有半年内结婚的打算。”
  这样的手术方案,俩人是要披着铅衣上台的。器械护士徐丽和巡台护士冯姐做了调换。刘主任在试过铅衣的重量后,直接放弃了跟台。
  “师妹,你行吗?这可有几十斤呢。”
  “应该可以。”行不行的,神经外科的显微手术只有自己和陈文强俩人能做,李敏别无退路,必须要把这个手术撑下来。
  石主任也是知道他们今天的这个手术重要,才提出要替陈文强值班。他隐约觉得陈文强想凭这个病例,在学术上走得远一点儿。
  这对他没什么坏处,他自然是鼎力支持了。支持的结果就是李敏他们这面准备开台了,他们那边还在浴血奋战呢。
  *
  开台以后,李敏和陈文强的动作就很快,俩人一个上了五十岁、早过了体力的巅峰值;另一个也不是膀大腰圆的壮小伙,节省体力的唯一方法就是加快手术速度。
  胡主任亲自来做术中造影和点片。
  造影剂在确定的胸椎t4阶段供给动脉远端注入,立即就在屏幕是显示出其走向和分支、以及其供养的脊髓节段。
  胡主任不等陈文强发话,就立即点了两张片子。
  “再来。”
  ……
  “小李,记住没有?”
  “记住了。”
  冯姐的年龄虽然大了,但是她的动作仍然非常准确,她看着屏幕上显示的图像,用儿科最细的头皮针,扎到远端的引流静脉血管里,将注入的造影剂大部分都抽了出来。
  ……
  “果然第一种方案不是完全行得通的。”陈文强嘟囔着脱下手术袍。胡主任推着机器出去,招呼等在外间的护士们进来,帮着陈文强、李敏、还有冯姐脱掉铅衣,重换上无菌手术袍。
  有了明确的脊髓供给动脉的血流行止,剩下的手术部分不论是切除瘘口还是截断引流的静脉,对于陈文强和李敏来说就没有什么难度了。
  手术很完美。
  *
  徐丽过来清洗显微器械,她悄悄问李敏:“李大夫,刚才照影时你怕不怕?”
  李敏笑着摇摇头:“不怕。我又不会在半年内结婚的。”
  “那你什么时候结婚啊?我看和你一起分来的女生,今年差不多都要结婚了。”
  “等他回来就结婚。”李敏说的很轻松,好像她等的那个人只是短程出差一样。
  冯姐走过来拽了徐丽一把,示意她不要再问了。等李敏离开洗手池,冯姐板着脸呵斥徐丽:“她对象在前线打仗呢,什么时候能回来、是不是能回来都不知道。你问的什么傻话,不是勾得人家不安难过吗?”
  徐丽被冯姐说得面红耳赤,呐呐道:“我去向她道歉。”
  “算了,你不会说话就少说一句,没人把你当哑巴卖了。”
  徐丽从实习就是冯姐带着的,三年下来俩人的感情非常深厚。冯姐平日里为人宽和敦厚,甚少见她与谁大声小气地说话。
  徐丽的眼泪一滴滴落到眼前用过的器械上。
  “你还委屈了吗?”
  “没有。冯老师,是我冒失了。我也是担心李大夫受线的事儿。”
  “陈院长肯定考虑过了的,李大夫是医大毕业的,这事儿她心里会有数。”
  *
  “老陈,去x光看录像?”
  “好啊。让谁喊小李一声,让她快点儿。”
  他们要看的录像是刚才做的手术。周主任为这台手术特意利用私人关系,从电视台借了一台摄像机,据说是省城目前最好的摄像机。
  昨天一早他就顶着手术室护士长的杀人目光,请人在手术间里准备摄像机的安放、并仔细调校拍摄的角度。
  最后护士长咬牙切齿地威胁周主任:“要是明天无影灯出了什么问题,我就把你挂上去。”
  “我这也是为了咱们省院啊。这样的手术国内就没什么报道,有了这个手术录像,将来放给学生看,也显得省院不比医大附院差不是。”
  “哼。说的好听。”
  周主任等护士长走了以后,他跟摄影师嘟囔:“这母老虎,把我挂上去顶无影灯用么。”
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  肝硬化大呕血下三腔二囊管,实习消化内科的第一天,夜班见到的就是这个。
  每次第一个夜班都死人……
  抢救、死亡小结、死亡讨论……
  伤不起啊
  **
  供应颈部脊髓的动脉起源于锁骨下动脉、椎动脉、颈深动脉、颈升动脉的分支。
  胸腰段脊髓是由胸主动脉肋间动脉和腹主动脉腰动脉的分支供应,偶尔也由髂内动脉供应。
  脊髓有两套几乎独立的动脉系统或者叫纵行吻合链:一根前动脉和两条后动脉。
  后面更细的前动脉和后动脉就太专业了,略。